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Indirizzo E-Mail per la risposta:
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DATI DEl CONTRAENTE
(colui che stipula il contratto di assicurazione)
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Nome e Cognome:
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Data di nascita (gg/mm/aa):
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Professione:
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Telefono: (es.0289103....)
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Comune di residenza:
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Cap: (es.20100)
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Provincia:
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DATI DELL' INTESTATARIO DELL' AUTOVETTURA
(indicare solo se persona diversa dal contraente)
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Nome e Cognome:
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Data di nascita
(gg/mm/aa):
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Comune di residenza:
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Cap: (es.20100)
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Provincia:
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DATI DEL VEICOLO
(si trovano sul libretto di
circolazione)
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Tipo:
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Marca: (es. FIAT)
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Modello: (es. brava 80 SX)
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Cilindrata C.C.:
(es. 1200)
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Cavalli fiscali:
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Potenza Massima KW:
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Quintali (solo per automezzo ad
uso promiscuo):
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Data prima immatricolazione.:
(es. 18/08/1999):
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Alimentazione:
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Uso:
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Gancio Traino:
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Turbo:
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| INDICARE LA SITUAZIONE DEL
VEICOLO |
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DATI RELATIVI ALLA POLIZZA IN CORSO
(solo per auto proveniente da altra compagnia assicurativa)
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Formula tariffaria:
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Classe di provenienza (solo se bonus/malus):
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Classe di assegnazione futura (solo se
bonus/malus):
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GARANZIE
RICHIESTE
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RESPONSABILITA' CIVILE (è obbligatoria:
indicare il massimale)
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Massimale
(milioni):
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| FURTO
O INCENDIO (se richiesta indicare il valore da assicurare) |
Valore da assicurare
(milioni):
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Automobile
dotata di antifurto immobilizzatore:
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| GARANZIE
ACCESSORIE RICHIESTE |
| Rottura
cristalli: |
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Assistenza legale: |
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| Atti vandalici: |
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Infortuni del guidatore: |
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| Soccorso
stradale: |
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Kasco: |
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| Eventuali
comunicazioni o richieste particolari: (es. garanzie aggiuntive o
chiarimenti) |
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