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Indirizzo E-Mail per la risposta:

DATI DEl CONTRAENTE 
(colui che stipula il contratto di assicurazione)

Nome e Cognome:

Data di nascita (gg/mm/aa):

Professione:

Telefono: (es.0289103....)

Comune di residenza:

Cap: (es.20100)

Provincia:

DATI DELL' INTESTATARIO DELL' AUTOVETTURA
(indicare solo se persona diversa dal contraente)

Nome e Cognome:

Data di nascita (gg/mm/aa):

Comune di residenza:

Cap: (es.20100)
Provincia:

DATI DEL VEICOLO
(si trovano sul libretto di circolazione)

Tipo:

Marca: (es. FIAT)

Modello: (es. brava 80 SX)

Cilindrata C.C.: (es. 1200)

Cavalli fiscali:

Potenza Massima KW:

Quintali (solo per automezzo ad uso promiscuo)

Data prima immatricolazione.: (es. 18/08/1999):

Alimentazione:

Uso:

Gancio Traino:

Turbo:

INDICARE LA SITUAZIONE DEL VEICOLO

DATI RELATIVI ALLA POLIZZA IN CORSO
(solo per auto proveniente da altra compagnia assicurativa)

Formula tariffaria:

Classe di provenienza (solo se bonus/malus):

Classe di assegnazione futura (solo se bonus/malus):

GARANZIE RICHIESTE

RESPONSABILITA' CIVILE ( obbligatoria: indicare il massimale)
Massimale (milioni):
FURTO O INCENDIO (se richiesta indicare il valore da assicurare)
Valore da assicurare (milioni):
Automobile dotata di antifurto immobilizzatore:
GARANZIE ACCESSORIE RICHIESTE
Rottura cristalli:  Assistenza legale: 
Atti vandalici:  Infortuni del guidatore: 
Soccorso stradale:  Kasco: 
Eventuali comunicazioni o richieste particolari: (es. garanzie aggiuntive o chiarimenti)

 
Scrivici a questo indirizzo: assirom@partecipate.it  , giuseppe.romeo@rcm.inet.it